Tragedia triajului. Despre etica alocării resurselor medicale limitate în timpul COVID-19 | Alexandru Volacu

În universități din întreaga lume, cursurile de etică încep de multe ori cu o dilemă: „un tren rulează scăpat total de sub control. În calea sa se află 5 oameni care au fost legați de șină de un răufăcător. Din fericire, există un macaz și o linie ocolitoare, dar pe care e un alt om legat de șină. Știi că numai de tine depinde soarta acestor oameni. […]. Dacă nu faci nimic, trenul va ucide 5 persoane. Dacă schimbi macazul va ucide una și cinci vor fi salvate”^[1]. Ce ar trebui să faci? Răspunsurile studenților curg de regulă ușor. Unii spun că ar schimba macazul pentru că e important să salvezi cât mai multe vieți. Alții ar refuza să îl schimbe pentru că nu vor ca ei să fie direct responsabili pentru uciderea persoanei de pe linia secundară. Alții caută să afle mai multe informații despre persoanele de pe șinele de tren: De ce sunt acolo? Ce vârstă au? Sunt partenerii mei, rude, prieteni? În fine, alții încearcă să iasă din parametrii exemplului: poate dacă aș dezlega persoana de pe linia secundară și aș fugi să schimb macazul ar supraviețui toți; sau, dacă aș trage macazul doar pe jumătate poate trenul ar deraia; sau, poate aș reuși să găsesc un obiect cu care să blochez trenul, etc.

Italia și România în pandemia COVID-19: doar un decalaj temporal

Când suntem puși în fața unor alegeri în care toate variantele par repugnante e natural să căutăm, așa cum încearcă și studenții de mai sus să facă, soluții alternative. Oricât ar fi de necesare și – uneori – eficiente aceste eforturi, câteodată astfel de alegeri sunt însă inevitabile. În România de astăzi, răspândirea virusului COVID-19 aduce personalul medical la câteva zile distanță de momentele în care va trebui să facă sistematic astfel de alegeri. Alții deja o fac. Pe 11 martie, Yascha Mounk scria: „acum două săptămâni, Italia avea 322 de cazuri confirmate de coronavirus. La momentul respectiv, doctorii puteau să acorde o atenție semnificativă fiecărui caz. Acum o săptămână, Italia avea 2.502 cazuri de virus COVID-19. La momentul respectiv, doctorii puteau încă să efectueze cele mai multe operațiuni de salvare a vieții prin ventilarea artificială a pacienților ce experimentau dificultăți respiratorii acute. Astăzi Italia are 10.419 cazuri de coronavirus. Sunt pur și simplu prea mulți pacienți pentru ca fiecare să primească îngrijire adecvată. Doctorii și asistenții sunt incapabili să aibă grijă de toți. Nu au suficiente aparate pentru a-i ventila pe cei care se luptă să respire”^[2]. Pe 29 martie, Italia avea aproape 100.000 de cazuri^[3].

În România, numărul cazurilor confirmate de COVID-19 e momentan mai redus: 1.760 în data de 29 martie^[4]. Bineînțeles, lucrul acesta nu se întâmplă pentru că avem vreo trăsătură specială genetică sau culturală care ne face mai rezistenți, ci pentru că primele cazuri au fost înregistrate mult mai târziu la noi (cu aproximativ o lună față de Italia) și pentru că rata de testare este în continuare relativ scăzută. Nu există niciun motiv serios să credem că în următoarele săptămâni am putea să evităm – chiar și în condiții mult mai stricte de izolare – să ajungem la zeci (și foarte posibil sute) de mii de cazuri confirmate. În cazul pacienților care dezvoltă insuficiență respiratorie severă din cauza virusului, accesul la aparatele de ventilație artificială va însemna de multe ori diferența dintre viață și moarte. În urmă cu aproximativ o săptămână Grupul de Comunicare Strategică anunța că în România sunt disponibile 1.361 de ventilatoare mecanice^[5], urmând să mai fie aduse încă 1.000^[6]. Dar o mare parte din cele existente acum sunt, și în condiții normale, ocupate. Iar achiziționarea unor ventilatoare noi este dificilă în prezent, având în vederea cererea masivă de pe piața globală^[7].

Chiar și în cele mai optimiste scenarii, pacienții cu insuficiență respiratorie severă provocată de COVID-19 vor fi în scurt timp prea mulți pentru capacitatea sistemului nostru medical. Și din păcate, precum în ipotetica dilemă a macazului, în curând vor trebui să fie luate decizii – în cel mai real sens posibil de data aceasta – cu privire la cine va fi ajutat să trăiască și la cine va fi lăsat să moară. Cum ar trebui luate astfel de decizii? Desigur, bazele lor ar trebui să fie stabilite de către medici și experții din domeniul eticii medicale. Ce vreau să subliniez în acest material e însă importanța stabilirii unei proceduri de triaj la nivel național, universal aplicabilă, clară și ușor de pus în practică în cazuri specifice. În Italia, spre exemplu, o astfel de procedură există în prezent, dar a fost furnizată cu întârziere față de momentul în care capacitatea de ventilare artificială a fost depășită^[8]. Sunt mai multe motive pentru care o procedură de acest gen e esențială și urgentă.

Alocarea eficientă și echitabilă a resurselor medicale limitate

Să ne gândim la câteva exemple:

– Într-o unitate medicală mai există un singur ventilator mecanic disponibil. Două persoane cu insuficiență respiratorie severă au nevoie să fie conectate urgent la el. Prima are 65 de ani și nu are niciun istoric de comorbidități asociate cu COVID-19. A doua are 25 de ani și are diabet, o boală ce crește riscul de deces în cazul pacienților cu COVID-19^[9]. Medicii estimează că primul pacient (cel în vârstă) are 1/2 șanse de supraviețuire dacă este conectat la aparat și că al doilea (cel tânăr) are 1/3 șanse de supraviețuire.

– Într-o altă unitate medicală există un singur ventilator mecanic, dar este ocupat. Un doctor al unității medicale, infectat anterior cu COVID-19, a dezvoltat insuficiență respiratorie severă și trebuie să fie intubat urgent. Șansele lui de supraviețuire sunt mici dacă nu se eliberează un ventilator, dar medicii estimează că ar avea 1/2 șanse de supraviețuire dacă este conectat la un aparat. Actualmente, un pacient cu aceeași vârstă ca medicul infectat este conectat la aparat, doctorii estimând că are cam aceeași șansă de supraviețuire. Dacă este deconectat are șanse mici de supraviețuire.

– Într-o altă unitate medicală mai există un singur ventilator mecanic disponibil. Trei persoane au insuficiență respiratorie severă și ar avea nevoie să fie conectate la el urgent. Pacientul 1 are o șansă de supraviețuire de 75% dacă va fi conectat. Pacientul 1 s-a simțit rău în urmă cu câteva zile și a venit la spital fără să recunoască că a călătorit recent în străinătate. Ca urmare, el a îmbolnăvit doi medici din spitalul respectiv. Pacientul 2 are o șansă de supraviețuire de 50% dacă va fi conectat. Acesta a respectat regulile izolării, dar s-a îmbolnăvit din cauza unui colocatar. Pacientul 3 are o șansă de supraviețuire de 25% dacă va fi conectat. În trecut, acesta a donat sume de bani importante către unitatea medicală respectivă.

Cum ar trebui să decidem în (1), (2) sau (3)? Ar fi greșit să credem atât că există o „soluție tehnică”, adică un răspuns unic corect și necontroversat la cazurile de mai sus, cum ar fi și să credem că toate variantele sunt la fel de bune sau rele. În realitate, există răspunsuri care vor fi controversate, dar mai bune decât altele. O mare parte din elementele relevante luării deciziilor în astfel de cazuri ține de expertiza medicală, doctorii fiind singurii competenți să se pronunțe în ceea ce privește șansele de supraviețuire a pacienților cu sau fără aparat, necesarul de resurse alocate, timpul pentru care o persoană ar urma să fie conectată la aparat etc.

Dar o parte semnificativă din deciziile de acest tip ține de expertiza etică. Având în vedere riscurile identificate de medici, cum ar trebui să prioritizăm între diferite considerații morale? Marea majoritate dintre noi vafi de acord cu ideea că fiecare viață umană este la fel de importantă ca oricare alta. Dar acest principiu egalitarist nu ne va duce foarte departe în a răspunde unor cazuri precum cele de mai sus. Mai mult, e posibil să avem motive bune chiar să îl încălcăm uneori în situații de criză. Ar trebui să conteze șansele de supraviețuire ale persoanelor care au nevoie urgentă de ventilator? Dar vârsta lor? Dar faptul că sunt cadre medicale? Dar faptul că s-au îmbolnăvit din neglijență? Dar faptul că au îmbolnăvit alți medici din neglijență? Dar faptul că au donat resurse către spital? E acceptabil să deconectezi o persoană de la aparat, știind că acest lucru va duce cel mai probabil la decesul acesteia? În etica medicală, există dezbateri ample asupra acestor întrebări și asupra altora similare. Există însă și o oarecare convergență atât cu privire la principiile ce ar trebui să stea în spatele deciziilor de mai sus, cât și în privința recomandărilor concrete de acțiune.

Într-un articol recent, un grup de experți în etică medicală și sănătate publică încearcă să sintetizeze o parte din acest consens, furnizând șase recomandări^[10] pentru alocarea eficientă și echitabilă a resurselor medicale (accentul căzând pe ventilatoarele mecanice) în cazul crizei COVID-19^[11]: (1) maximizarea numărului de vieți salvate și a numărului de ani de viață salvați. Medicii ar trebui să prioritizeze pacienții care au cele mai mari șanse de supraviețuire și care au, potrivit unei estimări rezonabile, cei mai mulți ani de trăit în cazul supraviețuirii. Mai mult, aceștia susțin (poate controversat) că principiul ar trebui să fie aplicat chiar și prin îndepărtarea ventilatoarelor de la persoanele care le folosesc în prezent, chiar dacă acest lucru va genera costuri psihologice semnificative pentru personalul medical; (2) personalul medical ar trebui să fie prioritizat în alocarea resurselor medicale limitate. Motivul pentru această recomandare nu este că ei își asumă cele mai mari riscuri (deși și un astfel de motiv ar merita discutat), ci este unul instrumental: activitatea lor este esențială în maximizarea numărului de vieți salvate per total; (3) în cazuri similare din toate punctele de vedere relevante, alocarea ventilatoarelor nu ar trebui să fie făcută pe principiul „primul venit, primul servit”, ci acestea ar trebui să fie repartizate în mod aleatoriu; (4) schemele de prioritizare ar trebui să țină cont de intervenția medicală propriu-zisă și de noi dovezi științifice; (5) când toate celelalte lucruri sunt egale, pacienții care se oferă să participe ca voluntari la studii clinice ce privesc siguranța și eficacitatea vaccinurilor ar trebui să fie prioritizați, ca o recompensă pentru riscul pe care și-l asumă și ca un stimulent pentru o participare viitoare cât mai largă; (6) nu ar trebui să se facă diferențieri între pacienții bolnavi de COVID-19 și pacienții cu alte afecțiuni, care au nevoie de aceleași resurse medicale.

Desigur, și alte principii pot fi luate în calcul, iar unele dintre cele menționate de autori poate că au, la o examinare mai atentă, diferite probleme. Din nou, medicii și specialiștii în etică medicală sunt cel mai bine poziționați să analizeze și formuleze principiile de triere. Dar în absența unei proceduri unitare, fiecare unitate medicală (sau chiar medic) ar trebui să ia decizii complexe din punct de vedere etic sub presiune și fără niciun fel de sprijin exterior, o situație care cel mai probabil va duce la un eșec atât din perspectiva eficienței cât și a echității în alocarea resurselor limitate.

Reducerea poverii psihologice a cadrelor medicale

Un al doilea motiv important pentru formularea unei proceduri unitare de selectare a pacienților e legat de costurile psihologice pe care personalul medical, în particular medicii din secțiile ATI, le vor suporta. În momentul în care aceștia vor trebui să ia decizii cu privire la cine va primi sprijin medical consistent și cine nu, decizia de a refuza intubarea unui pacient poate fi internalizată de ei ca o condamnare la moarte a pacientului refuzat. Mai mult, în cazul în care aceștia ar decide să deconecteze o persoană de la ventilator pentru a conecta o altă persoană cu șanse mai mari de supraviețuire, ei ar putea internaliza această decizie chiar ca pe o crimă, în ciuda faptului că această practică este etic acceptabilă într-o criză precum cea din prezent^[12].

Situația din Italia, într-o fază mult mai puțin avansată în care numărul de cazuri era doar de aproximativ 10.000, e ilustrativă: „un anestezist din Bergamo, unul dintre orașele cu cele mai multe cazuri de COVID-19 […] ne-a spus că secția de terapie intensivă este deja la capacitate maximă, iar doctorii sunt forțați să ia decizii de triere dificile, primind doar persoane care au nevoie disperată de ventilație mecanică, în baza vârstei, speranței de viață și altor factori. Exact ca în război. […] Spitalul din Bergamo nu era singurul spital din zonă care se confrunta cu suprasolicitare și cu raționarea îngrijirii medicale. În aceeași zi, am auzit de la un manager din sistemul medical al Lombardiei, unul dintre cele mai avansate și bine finanțate din Europa, că a văzut anesteziști plângând pe holurile spitalelor din cauza alegerilor pe care trebuia să le facă”^[13]. Degrevarea parțială medicilor de responsabilitatea de a lua aceste decizii este capitală, iar acest lucru poate fi făcut prin formularea unor criterii de triaj care să direcționeze alegerile medicilor. Mai mult, numeroși experți în etică medicală sugerează că, dincolo de introducerea unei proceduri unitare, reducerea poverii psihologice poate fi și mai eficient realizată prin stabilirea unor comitete de triaj, alcătuiți din experți din comunitatea medicală, la nivelul fiecărei unități^[14]. Într-un astfel de context, responsabilitatea medicilor care interacționează direct cu pacienții ar fi din acest punct de vedere de a furniza informațiile necesare către comitet, care ar fi răspunzător pentru luarea efectivă a deciziilor cu privire la trierea pacienților.

Problema justificării publice

Resursele medicale din sistemul public sunt, prin definiție, finanțate de către cetățeni. Refuzul statului de a-i oferi resurse medicale unui pacient care are nevoie de ele, uneori în situații unde acestea ar face diferența între viață și moarte, trebuie să fie justificat corespunzător în fața acestora. Spre exemplu, dacă capacitatea unui spital nu permite intubarea unui bolnav cu insuficiență respiratorie acută, pentru că acesta are și alte afecțiuni grave, sau o vârstă înaintată care face supraviețuirea oricum improbabilă, sau pentru că este mai important să fie intubat un medic în locul acestuia, este datoria statului să furnizeze pacientului respectiv criteriile și motivele pentru care nu îl va sprijini în modul solicitat. Bineînțeles, ar fi absurd să pretindem că bolnavul în cauză ar trebui să cedeze voluntar resursele respective. Sau chiar și să pretindem că ar trebui să fie satisfăcut de situația în care este expus unui risc mare de deces pentru că statul îi refuză justificat accesul la resurse medicale. Parțialitatea față de propria persoană, mai ales când vorbim de situații de viață și de moarte, este etic acceptabilă. Însă, privind dintr-un punct de vedere neutru, statul trebuie să se asigure că anumite principii etice (cum ar fi echitatea și/sau eficiența) sunt respectate și că oricare ar fi criteriile de prioritizare introduse, ele sunt făcute publice, pentru ca justificarea politicilor alocative în fața cetățeanului să fie acceptabilă.

Prin formularea unei proceduri unitare, bazată pe criterii etice plauzibile, statul ar ameliora pe cât posibil alocarea arbitrară sau, și mai rău – preferențială -, a resurselor medicale limitate, ar asigura pe cât posibil respectarea eficienței și a echității într-o criză medicală acută, ar diminua costurile psihologice ale personalului medical și, prin publicarea deschisă a acestei proceduri, ar asigura transparența necesară pentru justificarea publică a refuzului ventilării artificiale a unor pacienți. E important ca astfel de proceduri (printre multe altele) să fie elaborate, furnizate personalului medical și aduse la cunoștința publicului (oricât de nociv politic ar fi acest lucru pentru guvernanți și de demoralizant pentru cetățeni), înainte ca sistemul medical să fie copleșit de numărul de cazuri grave.

^[1] Mihailov, E., Constantinescu, M. (2018), „Cum analizăm o problemă etică? Cadre ale evaluării morale”, în E. Socaciu et al. (eds.), Etică și integritate academică, București: Editura Universității din București, p.35. Scenariul, denumit de regulă dilema macazului (eng. trolley problem) a fost propus prima dată de Philippa Foot în Foot, P. (1967), „The Problem of Abortion and the Doctrine of Double Effect”, Oxford Review, 5, pp.5-15.

^[2] https://www.theatlantic.com/ideas/archive/2020/03/who-gets-hospital-bed/607807/.

^[3] În clasamentul sistemelor medicale realizat de Organizația Mondială a Sănătății în 2000, sistemul italian era pe locul 2. Sistemul medical românesc era pe locul 99 (https://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf?ua=1).

^[4] https://instnsp.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/5eced796595b4ee585bcdba03e30c127.

^[5] https://www.digi24.ro/stiri/actualitate/sanatate/romania-dispune-de-2-653-de-locuri-la-terapie-intensiva-si-de-1-361-de-ventilatoare-mecanice-1279913.

^[6] https://www.hotnews.ro/stiri-coronavirus-23745682-coronavirus-cate-ventilatoare-mecanice-sunt-spitalele-din-romania.htm.

^[7] http://www.ziare.com/stiri/coronavirus/romania-nu-va-putea-primi-ventilatoare-mecanice-de-la-cel-mai-mare-producator-din-lume-1603916.

^[8] http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Clinical%20Ethics%20Reccomendations.pdf.

^[9] Hill, M., Mantzoros, C., Sowers, J. (2020), „COVID-19 in Patients with Diabetes”, Metabolism: Clinical and Experimental, DOI: 10.1016/j.metabol.2020.154217.

^[10] Plecând de la patru principii: utilitarism, egalitarism, instrumentalism valoric și prioritarism.

^[11] Emanuel, E. et al. (2020), „Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19”, New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMsb2005114.

^[12] Truog, R., Mitchell, C., Daley, G. (2020), „The Toughest Triage — Allocating Ventilators in a Pandemic”, New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMp2005689.

^[13] https://www.bostonglobe.com/2020/03/13/opinion/coronavirus-cautionary-tale-italy-dont-do-what-we-did/.

^[14] Emanuel, E. et al. (2020), „Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19”, New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMsb2005114; Truog, R., Mitchell, C., Daley, G. (2020), „The Toughest Triage — Allocating Ventilators in a Pandemic”, New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMp2005689; White, D., Lo, B. (2020), „A Framework for Rationing Ventilators and Critical Care Beds During the COVID-19 Pandemic”, Journal of the American Medical Association, DOI: 10.1001/jama.2020.5046.

Articol semnat de conf. univ. dr. Alexandru Volacu, cadru didactic la Facultatea de Administrație și Afaceri din cadrul Universității din București, cadru didactic asociat la Facultatea de Administrație Publică din cadrul SNSPA și director al Bucharest Center for Political Theory.